Formulario seguro vida

Primer apellido

Segundo apellido

Primer nombre

Segundo nombre

Apellido de Casada

Lugar de nacimiento

Fecha de nacimiento

Edad

Nacionalidad

Tipo de identificación

Número de identidad

Número de RTN

¿Eres Zurdo?

¿Sabes manejar avión?

¿Qué deportes practicas?

Género

Fem.

Masc.

Estado civil

Nombre completo del cónyuge o pareja

Barrio o colonia

Calle o avenida

Bloque

Casa no

Ciudad o municipio

Departamento

Otra referencia

Teléfono de residencia

Teléfono celular

No de Fax

Correo electrónico

Profesión, ocupación, oficio o actividad económica

Nombre y Giro del Negocio

Nombre de la empresa donde labora

Posición / Cargo que desempeña

Tiempo de laborar en la empresa

Barrio o colonia

Calle o avenida

Bloque

Casa no

Ciudad o municipio

Departamento

Otra referencia

Teléfono del trabajo

Fax No.

Correo electrónico

Sitio Web

Especificar detalladamente la fuente de ingreso y/o origen de los recursos

Nivel aproximado de Ingreso según el Salario Mínimo mensual vigente (SMMV) en Lps.:

Ha Desempeñado un Cargo Público en los últimos cuatro (4) años?

Actúa usted por cuenta propia?

Los cobros se realizaran en:

Domicilio

Lugar de trabajo

Barrio o colonia

Calle o avenida

Bloque

Casa no

Ciudad o municipio

Departamento

Otra referencia

Número de Teléfono

Número de Fax

Correo electrónico

Apdo. Postal

Duración

Desde

a las 12:00 medio día

Hasta

a las 12:00 medio día

V. DATOS DEL BENEFICIARIO O ACREEDOR

Relación financiera

Institución Financiera

Tipo de identificación

Número de identidad

Nacionalidad

Dirección de domicilio

Teléfono

Parentesco

Porcentaje

BENEFICIARIO DE CONTINGENCIA

TUTOR DE BENEFICIARIOS MENORES DE 21 AÑOS

Suma asegurada

Tipo de seguro

Plan

Duración

Forma de pago:

Anual

Semestral

Trimestral

Otro

Especifica que otros

Moneda

Lempiras

Dólares

Fallecimiento (Cobertura Básica)

Suma Asegurada
Amparado o Excluido

Prima

Fallecimiento, Desmembramiento y Pérdida de la Vista por causa accidental

Pago Anticipado de Capital por Incapacidad Total y Permanente

Exoneración de pago de primas

Gastos Fúnebres

Detalles:

Prima Neta

Prima

Gastos de emisión

Prima Total:

Nombre del solicitante o representante

Nombre del Solicitante o Representante legal según escritura o Poder de Representación

Firma Solicitante o representante

Firma del Solicitante o Representante legal según escritura o Poder de Representación

Nombre del intermediario

Código del intermediario

Zona

% de comision

Oficial de Negocios

A continuación se te presenta la declaración ampliación de Salud

Nombre y apellidos

Fecha de nacimiento

Número de identidad

Estado civil

Actividad profesional actual

Domicilio

Número de Teléfono

Número de Fax

Correo electrónico

Celular

Parte frontal DNI

Parte trasera DNI

Parte frontal RTN

Parte trasera RTN

Otra Documentación (por ejemplo, constancia APNFD).

Este espacio lo puede utilizar para completar alguna pregunta que haya contestado afirmativamente o para dar cualquier declaración de su salud que no haya dado anteriormente.

No. de pregunta

¿Cuándo?

Duración

Secuelas

Médico tratante

OBSERVACIONES

Por la presente declaramos que todo lo expuesto por nosotros en el Cuestionario y Solicitud está completo y concuerda con la verdad según nuestro leal saber y entender, y por la presente estamos de acuerdo con que este Cuestionario y Solicitud constituya la base y forme parte de la póliza extendida en relación con el riesgo mencionado arriba. Queda estipulado que el asegurador sólo será responsable en concordancia con los términos de la póliza y que el asegurado no presentará ninguna otra reclamación de la naturaleza que fuere. El asegurador tratará esta información con estricta confidencia.- Autorizo a Seguros del Pais, S.A., a poder ingresar a la Central de Riesgo de la Comisión Nacional de Bancos y Seguros y a las demás centrales de riesgos del Pais, cuando lo estime conveniente para corroborar la información brindada. Así mismo declaro que he recibido una copia fiel de las condiciones generales de este seguro, las cuales declaro conocer.

Lugar

Fecha

Gracias por completar el formulario y proporcionar la información adicional. Nos pondremos en contacto contigo pronto para dar seguimiento

Correo electrónico del cliente

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