Formulario seguro auto

I. DATOS DEL ASEGURADO PERSONA NATURAL O REPRESENTANTE LEGAL DEL CONTRATANTE

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Persona natural

Persona jurídica

I. DATOS DEL ASEGURADO PERSONA NATURAL

I. DATOS DEL ASEGURADO REPRESENTANTE LEGAL DEL CONTRATANTE

Primer apellido

Segundo apellido

Primer nombre

Segundo nombre

Apellido de Casada

Lugar de nacimiento

Fecha de nacimiento

Edad

Nacionalidad

Tipo de identificación

Número de identidad

Número de RTN

Género

Fem.

Masc.

Estado civil

Nombre completo del cónyuge o pareja

DIRECCIÓN DOMICILIAR

Barrio o colonia

Calle o avenida

Bloque

Casa no

Ciudad o municipio

Departamento

Otra referencia

I. DATOS DEL ASEGURADO PERSONA NATURAL

I. DATOS DEL ASEGURADO REPRESENTANTE LEGAL DEL CONTRATANTE

Teléfono de residencia

Teléfono celular

No de Fax

Correo electrónico

Profesión, ocupación, oficio o actividad económica

Nombre y Giro del Negocio

Nombre de la empresa donde labora

Posición / Cargo que desempeña

Tiempo de laborar en la empresa

DIRECCIÓN DE TRABAJO

Barrio o colonia

Calle o avenida

Bloque

Casa no

Ciudad o municipio

Departamento

Otra referencia

Número de Teléfono

Número de Fax

Correo electrónico

Sitio web

I. DATOS DEL ASEGURADO PERSONA NATURAL

I. DATOS DEL ASEGURADO REPRESENTANTE LEGAL DEL CONTRATANTE

Especificar detalladamente la fuente de ingreso y/o origen de los recursos

Nivel aproximado de Ingreso según el Salario Mínimo mensual vigente (SMMV) en Lps.:

Ha Desempeñado un Cargo Público en los últimos cuatro (4) años?

Actúa usted por cuenta propia?

II. INFORMACIÓN DE LA PERSONA JURÍDICA CONTRATANTE

Razón o Denominación Social

Nombre Comercial

No. R.T.N.

Dirección de la Oficina Principal incluyendo Departamento, Municipio/Ciudad

Número de Teléfono

Número de Fax

Correo electrónico

Fecha de constitución

Objeto social y/o actividad económica

Departamentos y/o Países donde opera el negocio

La empresa realiza Actividades y Profesiones No Financieras Designadas (APNFD)?

Adjunta constancia de CNBS

Detalle de la estructura de Propiedad y Control de la sociedad; describa quienes son los socios, accionistas o propietarios y sus porcentajes de participación

Nombre Completo

Numero de Identidad

% Participación

II. INFORMACIÓN DE LA PERSONA JURÍDICA CONTRATANTE

Referencias bancarias o comerciales 1

Referencias bancarias o comerciales 2

Monto aproximado Anual de:

Total de activos

Total de ventas

Ingresos anuales

Indicar si forma parte de un Grupo Financiero o económico

Detalle de proveedor principal 1

Detalle de proveedor principal 2

Especificar detalladamente la fuente de ingresos de la persona Jurídica:

III. DIRECCIÓN DE COBRO

Los cobros se realizaran en:

Domicilio

Lugar de trabajo

Barrio o colonia

Calle o avenida

Bloque

Casa no

Ciudad o municipio

Departamento

Otra referencia

Número de Teléfono

Número de Fax

Correo electrónico

Apdo. Postal

IV. VIGENCIA

Duración

Desde

a las 12:00 medio día

Hasta

a las 12:00 medio día

V. DATOS DEL BENEFICIARIO O ACREEDOR

Relación financiera

Personal

Nombre completo o razón social

Número de identificación

Hasta por la suma de

VI. INFORMACIÓN ADICIONAL

Grupo Empresarial al que pertenece:

El vehículo se emplea para

Lugar habitual donde se guarda el automóvil

El propietario del automóvil será el conductor?

Experiencia conduciendo este tipo de vehículo

¿Le han rechazado, cancelado o aceptado algún seguro bajo condiciones especiales?

¿Los bienes aquí descritos están o han estado asegurados con otra compañía de seguros?

Cuando

Suma asegurada

Compañia

Ha tenido algún siniestro en los últimos 3 años?

VII. CARACTERÍSTICAS DEL VEHICULO

Carga una fotografía de tu matrícula para llenar automáticamente esta sección o hazlo de forma manual

Marca

Serie de chasis

Modelo

Número de ocupantes

Tipo

Serie de motor

Color

Valor según Factura

Año de fabricación

VIN

Número de placa

Fecha de compra

VIII. DECLARACIÓN DEL SOLICITANTE COBERTURA DE EDAD:

¿El vehículo será conducido por una persona mayor de 65 años o menor de 21 años?

Nombre Completo

Número de Identidad

Fecha de Nacimiento

IX. COBERTURAS

Moneda

Lempiras

Dólares

Detalle

“A”: Colisiones y Vuelcos Accidentes

Suma Asegurada
Amparado o Excluido

“B-1”: Incendio, Rayo y Autoignición

“B-2”: Robo Total del Automóvil

“B-3”: Huelgas y Alborotos Populares

“C”: Responsabilidad Civil por Daños a Terceros en sus Bienes

“D”: Responsabilidad Civil por Daños a Terceros en sus Personas

Máximo por persona

Máximo por dos o más personas

“E”: Rotura de Cristales

“F”: Equipo Especial

“G”: Desbordamientos, Derrumbes de Carretera y otros
Fenómenos de la Naturaleza

“H”: Extensión Territorial

“I”: Gastos Médicos

IX. COBERTURAS (adicional)

Seguro de ocupantes

“A”: Muerte Accidental por Ocupantes

Suma Asegurada
Amparado o Excluido

“B”: Incapacidad Total y Permanente

Deducibles:

Perdidas Parciales Coberturas A, B1, B3 Y G:

Prima Neta

Pérdida Total A, B1, B3, G:

Impuesto sobre Ventas

Robo Total B2:

Gastos de Emisión

Responsabilidad Civil C:

Responsabilidad Civil en Exceso

Rotura de Cristales E , Equipo
Especial F y Bolsas de Aire:

Seguro de Ocupantes

Prima Total:

Descripción del Equipo Especial

Vehículo con Dispensa Fiscal:

X. FORMA DE PAGO

No. de Pagos

Primer Pago

Demás Pagos

Por la presente declaramos que todo lo expuesto por nosotros en el Cuestionario y Solicitud está completo y concuerda con la verdad según nuestro leal saber y entender, y por la presente estamos de acuerdo con que este Cuestionario y Solicitud constituya la base y forme parte de la póliza extendida en relación con el riesgo mencionado arriba. Queda estipulado que el asegurador sólo será responsable en concordancia con los términos de la póliza y que el asegurado no presentará ninguna otra reclamación de la naturaleza que fuere. El asegurador tratará esta información con estricta confidencia.- Autorizo a Seguros del Pais, S.A., a poder ingresar a la Central de Riesgo de la Comisión Nacional de Bancos y Seguros y a las demás centrales de riesgos del Pais, cuando lo estime conveniente para corroborar la información brindada. Así mismo declaro que he recibido una copia fiel de las condiciones generales de este seguro, las cuales declaro conocer.

XI. CARGA DE DOCUMENTOS

Parte frontal DNI

Parte trasera DNI

Parte frontal RTN

Parte trasera RTN

Avalúo Gibson (Vehículo Importado)

Inspección y fotografías por parte de la compañía

Parte trasera RTN

XII. FIRMAS

Lugar

Fecha

Nombre del solicitante o representante

Nombre del Solicitante o Representante legal según escritura o Poder de Representación

Firma Solicitante o representante

Firma del Solicitante o Representante legal según escritura o Poder de Representación

Correo electrónico

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